Le grand défi en gestion de douleur musculo-squelettique est d'intervenir rapidement ( au 2e mois) pour éviter la maladie chronique.
La douleur est la raison de consultation la plus fréquente au niveau mondial. Celle-ci peut être classifiée en douleur aiguë ou chronique. 30 % de la population souffre de douleur chronique. Le coût de la douleur chronique à l’économie américaine était estimé à 200-300 milliards par année aux USA en 2000.
La douleur aiguë (moins de 3-6 mois) est en général, secondaire à un traumatisme, une dégénérescence, une chirurgie ou une maladie. Elle disparaît généralement avec le processus normal de guérison.
Par opposition, la douleur chronique perdure. Elle est considérée aujourd’hui comme une maladie en soi et est souvent d’origine biopsychosociale. La douleur chronique peut produire des troubles de l'humeur chez la personne souffrante, telles que la colère, l’angoisse et le désespoir en plus d’altérer la personnalité, les cycles normaux du sommeil et l’appétit ainsi que de diminuer l’activité physique.
Elle peut être la cause de fatigue et d’épuisement. Au niveau interpersonnel, elle peut interférer aussi dans les relations de travail, de couple et de famille.
Il y a parfois une interaction dangereuse bidirectionnelle entre la douleur chronique et les troubles de l'humeur. Il y a aussi une interaction dangereuse entre la douleur aiguë et les traumatismes émotionnels antérieurs (SSPT / ESPT / TSPT / syndrome de stress post-traumatique) qui peuvent faciliter la chronicité.
Il existe aujourd’hui de nombreuses thérapies médicales et non médicales pour soulager la douleur chronique, mais elles peuvent rarement l’éradiquer. Il faut plutôt espérer un soulagement pouvant permettre une qualité de vie raisonnable, adaptée à sa douleur et ses limitations. Les thérapies les plus encouragées sont celles qui favorisent le conditionnement physique et les saines habitudes de vie. Toutefois, il est souvent très difficile pour une personne en douleur chronique de se reconditionner. D’où le rôle important des approches médicales pharmacologiques et interventionnistes favorisant le contrôle de la douleur qui permettra ce reconditionnement physique. D’où le rôle tout aussi important des approches non médicales favorisant la réadaptation telles que la physiothérapie, la kinésiologie et ses programmes d’exercices, la chiropraxie, l'ergothérapie, la psychothérapie, un programme de diminution de poids si nécessaire avec l’appui de nutritionniste.
Le premier objectif du traitement de la douleur chronique est d’améliorer le sommeil. Un trouble de sommeil peut même parfois être à l’origine d’une douleur chronique (voir apnée du sommeil). À noter que rarement, une intolérance alimentaire peut produire ou exacerber une douleur chronique (intolérance au lactose et au gluten). Le deuxième et troisième objectif est de contrôler la douleur au repos, puis à l’activité. Ce processus peut prendre plusieurs mois. Le succès thérapeutique dépend plus souvent du patient que du médecin. Le médecin propose, le patient dispose en fonction des limitations de son corps et de sa volonté.
La narcodépendance est aussi un phénomène biopsychosocial. Elle menace 3 à 5 % de la population selon les études. La narcothérapie ne sera initiée que lorsque toutes les autres avenues thérapeutiques disponibles auront échoué. La narcothérapie n’est pas un droit, mais un privilège ayant ses effets secondaires et risques. Son privilège est révoqué lorsque le patient en abuse.
Les cannabinoïdes ont fait leur entrée dans l’arsenal thérapeutique pour contrer la crise des opiacés (2017). Leur efficacité est limitée à une minorité d’individus selon mon expérience. Elle facilite tout au moins le sommeil et la relaxation dans le contexte de la douleur.
Je semble toutefois constater à ma grande surprise une place pour les crèmes à application topique de CBD qui soulagent nombreux clients.
La médecine factuelle (« Evidence Based Medicine ») en douleur chronique MSQ traitée par infiltration est très difficile à démontrer à cause de l’énorme biais du technicien, tant dans sa méthode d’examen physique que par sa méthode d’infiltration.
Il est à mon avis très difficile de se fier à une étude qui cherche une conclusion dans l’art des infiltrations « technicien dépendant ». Une étude sur une thérapie interventionnelle X entreprise avec un seul technicien ne peut garantir le rendement obtenu qu’avec ce technicien.
Les infiltrations de cortisone (injection de cortisone) lorsque faite selon les recommandations établies ne causent pas les effets secondaires d'une corticothérapie orale prolongée (gain de poids, rétention hydrsosodée, ostéoporose…). Il est vrai que la cortisone peut fragiliser un tendon. Pour cette raison, je conseille de passé au PRP/plasma riche en plaquettes après 2 tentatives cortisonées rapprochées (3 semaines). Il faut noter que 80% des patients connaitront un soulagement prolongé avec 1-2 infiltrations cortisonées. Certains sont même soulagés de façon permanente.
Je passerai au PRP/plasma riche en plaquettes si la cortisone est requise plus de deux autres fois sur un tendon. En savoir plus sur mes infiltrations
L’histoire est bien différente à l’égard d’une articulation arthrosée et inflammée à répétition. Une cortisone injectée à grande répétition va amincir un cartilage à long terme mais une inflammation chronique non contrôlée le fera encore plus et détruira l’articulation. Il est donc acceptable de penser que la cortisone sur une articulation chroniquement inflammée ou inflammée à répétition pourra ralentir la dégénération de cette articulation. Une infiltration lorsque requise aux 3 mois pour une articulation d’un patient agé de plus de 60 ans est donc justifiable… Il arrive parfois que la cortisone infiltrée à dose suffisante provoque les effets secondaires suivants pour 24-48 heures : douleur au site d’injection, bouffées de chaleur, palpitations, céphalée, insomnie et hoquet.
La corticothérapie orale est réservée aux maladies inflammatoires telles que l'arthrite rhumatoïde et la polymyalgia rhumatica.
Cela dit, j’encourage toujours l’infiltration au PRP quand la cortisone est démontrée insuffisante ou régulière à n’importe quel âge, particulièrement chez ceux qui pratiquent un sport ou un métier exigeant sur le plan musculo-squelettique.
Les infiltrations PRP / plasma riche en plaquettes consistent d’injections tendineuses, ligamentaires ou articulaires de plasma autologue (prélevé sur le patient) dont la concentration en plaquettes va être de 3-4 fois supérieure à sa concentration physiologique. La concentration idéale de PRP est apparemment de 1,000,000 plaquettes/ml.
Les plaquettes contenues dans le prélèvement, vont « s’activer » au contact du tissu lésé et entraîner leur dégranulation. Les granules alpha ainsi présents dans les tissus vont libérer de nombreux facteurs de croissance physiologiques responsables de la régénération tissulaire. Parmi ces facteurs de croissance, on retiendra principalement le vascular endothelial growth factor (VEGF) et le Platelet derived growth factor (PDGF), responsables de vascularisation (apport sanguin) et de croissance cellulaire, ainsi que les TGFb et bFBF (transforming growth factor et fibroblast growth factor) agissant sur l’endothélium et les fibroblastes responsables notamment de la fabrication du collagène, élément prédominant du tissu tendineux et articulaire.
L’objectif étant donc de déclencher la libération d’un maximum de facteurs de croissance afin de démarrer la régénérescence du tendon ou de l'articulation malade.
Les infiltrations à points gâchettes ou « trigger points » soulagent souvent la douleur chronique pour 3 semaines et plus. Elles peuvent parfois éliminer une douleur chronique. Elles se font avec l’anesthésique xylocaïne qui a une demi-vie de 30 minutes, mais l’effet réflexe gâchette peut durer plusieurs semaines.
Nombreux patients préfèrent ces infiltrations mensuelles aux effets secondaires anti-cognitifs d’une médication analgésique.
La xylocaïne utilisée pour les « trigger points » cause souvent une ébriété légère de 15-30 minutes lorsque la dose est supérieure à 200mg. Il arrive que cet effet est plus significatif et c'est pourquoi il est souvent préférable d'être accompagné lors de la première visite. Il arrive aussi, mais rarement, que la xylocaïne provoque une fatigue qui peut durer quelques jours. Les infiltrations « trigger points » à base de xylocaïne peuvent être complétées au besoin avec de la cortisone sur les enthèses ou un agent botulinique lorsque l’effet réflexe gâchette dure moins de 3 semaines.
La viscosuppléance articulaire à base d’acide hyaluronique est parfois nécessaire quand les infiltrations de cortisone soulagent peu ou pas.
L'échoguidage et le guidage fluoroscopique est déclaré standard de pratique par la littérature mais je ne partage pas cet avis. Quel que soit la technique utilisée, je constate qu’il faut de très nombreuses années pour devenir expert en ces techniques. De plus il faut en avoir une aptitude comme pour un sport ou un art.
Je pratique l’art des infiltrations par référencement anatomique depuis plus de 25 ans. Deux formations en échoguidage m’ont démontré que ma technique par référencement anatomique dépasse largement ce dont j’ai été plusieurs fois témoin. Qui plus est, mon taux de succès parle pour lui-même.
Je vous encourage, si vous êtes souffrant et en attente d'une infiltration échoguidée ou fluoroscopique en milieu hospitalier à tenter une infiltration sous mes mains expertes. Je vous assure que la meilleure façon d'éviter qu’une douleur chronique ne se chronicise plus est en assurant un traitement agressif le plus précocement possible.
J’estime que 80 %+ de mes patients trouvent un soulagement significatif à la 2 e visite d’une infiltration lorsqu’une douleur origine de un ou deux sites anatomiques. Voir les résultats de mon étude sur l'efficacité de mes infiltrations
Le risque d'infection post infiltration toute catégorie confondue est statistiquement de 1-6/100,000.
