Effectuée en mars 2024

Introduction

Le but de cette étude était de confirmer ma déclaration clinique subjective de tous les jours :

Je soulage 50-80% de la douleur chez 80% de mes clients et ce, en une à deux visites. 50% le sont en une visite, 50% le sont en deux visites.

Cela peut sembler énorme quand la littérature déclare que les cliniques de la douleur soulagent 30% de la douleur chez 30% de leurs clients. Pourtant, c’est bien ce que je ressens semaine après semaine.

Un deuxième but de cette étude est de démontrer que :

Il est possible d’offrir à la population un soulagement significatif de la douleur avec la plus grande économie d’infrastructure.

Il est connu que 30% de la population nord-américaine, à un même moment donné, souffre de douleur chronique musculo-squelettique et ce, au coût de centaines de millions en fardeau social. Il va s’en dire que le soulagement de la douleur chronique dans cette population est aussi synonyme de rehaussement significatif de la qualité de vie et de la contribution socio-économique.

Il est aussi connu qu’au moins 30% des raisons de consultation en médecine familiale et en médecine d’urgence sont des conditions orthopédiques non chirurgicales à l’origine de douleur chronique.

Pourtant, nos institutions qui réglementent la gestion de la douleur chronique semblent la négliger puisque:

Le médecin de famille et le médecin d’urgence ne reçoivent que quelques heures de formation sur les techniques d’infiltration et en moyenne une quarantaine d’heures en gestion de la douleur chronique.

Les orthopédistes sont formés essentiellement pour ce qui est chirurgicale.

Les physiatres sont rares et rarement interventionnistes.

Les médecins du sport ne sont formés que pour adresser une partie des causes de la douleur chronique musculo-squelettique.

Les cliniques de la douleur sont rares.

Et le comble des combles, celui qui infiltre le plus dans le réseau de la santé est le radiologiste qui n’évalue pas son client mais exécute à la directive du médecin non expert en musculo-squelettique. De plus, ces derniers se fit plus souvent sur un diagnostic radiologique que clinique. Ainsi, l’État dépense des millions sur une imagerie souvent inutile.

Méthode

Nous avons relevé 2007 visites de patients vus dans la dernière année, soit de fin février 2024 à mars 2023. Les données patients furent transférées sur Microsoft Excel permettant ainsi l’analyse à partir de mots clés utilisés dans la rédaction de mes notes.

Le travail fut exécuté par moi-même et un expert en Excel.

1653 visites sur un total de 2007, soit 82% de mes visites étaient pour des infiltrations.

Ces 1653 visites se partagent à 713 patients.

158 dossiers à une visite ont été éliminés par insuffisance de données. L’évaluation contenait l’examen physique, le diagnostic et le traitement. L’histoire clinique de la douleur a été perdue par oubli. Je m’aperçois qu’à l’occasion je choisi de noter l’histoire après l’examen et le traitement et ainsi j’oublie que l’histoire clinique n’est pas écrite. Cela est toujours corrigé à la visite suivante mais n’a pu l’être dans ces cas. 307 dossiers furent éliminés parce qu’ils n’avaient pas de mots clés gérables par Excel.

1340 visites contenaient une rigueur suffisante.

La plus grande précision a été obtenu à partir du symbole clé « % ».

Après cela, nous avons dû parfois interpréter ce % d’amélioration à partir des descriptions autour du mot clé « mieux », « récidive » et « exacerbation » sur près de cent visites.

Trop souvent je ne notais pas le % de bénéfice pour les clients qui revenaient 6+ mois plus tard en déclarant “récidive” ou “exacerbation” depuis une période « X ».

Dans mon quotidien, j’ai souvent à demander un % d’amélioration après une déclaration de très bien, bien et un peu mieux. La très grande majorité du temps j’obtiens:

• Presque 100% mieux, s’ils se disent très bien.
• 50-80% mieux s’ils se disaient bien.
• 25% mieux s’ils se disaient un peu mieux.

J’ai donc fait cette extrapolation sur près de cent visites.

De plus, il est à noter que les dossiers n’ayant pas requis d’interprétation n’ont pas toujours la plus grande spécificité puisque les mots clés et pourcentages déclarés sont très subjectifs.

En exemple, j’ai constaté avec les années, que plus la chronicité est établie et souffrante, plus le client est généreux dans son % d’amélioration.

Tandis que les “performants à l’effort physique” jeunes et vieux vont chiffrer à la baisse et avouer ce chiffre seulement à l’effort significatif et n’auront plus de douleur à d’autres moments…

J’ai souvent opté de ne pas me battre avec le chiffre donné et j’ai souvent opté pour une description sans changer leur chiffre. Il existe un autre biais majeur sur le % d’amélioration et je le discuterai dans la discussion (évaluation globale vs cumulative/dernière visite).

Un autre biais est le biais d’échantillonnage.

Ma clientèle est plus souvent âgée avec pathologie dégénérative et donc est jugée sur la règle du 3+mois de soulagement à 50%+.

Il est évident qu’une clientèle à douleur chronique fondée sur des pathologies très dégénératives influencera grandement les taux de soulagement par rapport à une clientèle plus inflammatoire et moins dégénérative.

Je considère un traitement à la cortisone efficace lorsqu’il soulage au moins 50% de la douleur pour au moins 3 mois dans des conditions chroniques sévères dégénératives ostéo-arthritiques ou enthésopathiques.

Je le considère efficace lorsqu’elle soulage de façon permanente ou très durable les pathologies plus inflammatoires que dégénératives.

Un autre biais vient du fait que le dossier ne contient jamais le % d’amélioration après la dernière infiltration/visite.

Vient aussi le biais que certains clients avaient commencé leur traitement avant le début mars 2023 et que d’autres le terminent après février 2024. On perd ainsi des données.

Nous avions commencé l’étude sur 6 mois. Nous avions relevé 78 patients à une seule visite. Ils ont tous été consultés par téléphone sauf pour 15 échecs téléphoniques.

Des 63 (78-15) patients restants avec une seule visite, 59% étaient 100% mieux, donnant une moyenne d’amélioration totale de 90%.

Nous avons donc aussi extrapolé ce 59% aux 15 patients échec téléphonique.

Les insatisfaits à une visite (19%) furent exclus puisque je garanti mon succès sur au moins 2 visites.

Il a été décidé par après que nous ferions cette étude sur 12 mois pour augmenter notre échantillonnage. Il a donc fallu faire le même exercice d’extrapolation sur les 223 patients à une seule visite appartement au 2e six mois d’étude. Nous n’avions pas le temps de téléphoner tous ces patients.

À noter que mes patients qui ne répondent pas à la règles de succès 3-6 mois ont l’opportunité de passer au traitement avec « plasma concentré »/PRP/plasma riche en plaquettes.

Pour simplifier les analyses, nous avons regroupé les pathologies en sous-groupes :

• Tendinopathies;
• ostéoarthrite (OA);
• lombalgie;
• céphalée; et
• capsulite

Résultats

Je vous rappelle que le but principal de notre étude était de confirmer ma déclaration du 50-80% d’amélioration chez 80% de mes clients.

Figure 1. Pourcentage de soulagement sur 1 et 2 visites. Cette figure répond au « 50-80% de soulagement » de la déclaration à l’étude. Il confirme que je soulage en moyenne pondérée 74-75% de la douleur sur le total global de mes clients. Ce calcul inclut les patients à100% et à 0%. Ce calcul ne me dit pas si je soulage 80% de mes clients à plus de 50%.

Figure 2. Courbe Gaussienne de soulagement de l’ensemble des patients. Cette courbe démontre très bien un haut niveau de succès de soulagement de la douleur chez mes clients. Le pic étroit démontre que la majorité des clients se tiennent près du pic de soulagement de 74% de leur douleur.

Nous n’avions pas l’expertise pour insérer les percentiles. Il est toutefois facile de visualiser ou se place ce 80e percentile et concevoir que la majorité de mes clients se trouvent à l’intérieur de ce dernier.

Pour compenser cette lacune, nous avons fait la recherche de tous les patients/visites ayant été noté avec un soulagement de plus de 50%.

Nous avons obtenu ceci :

• 79% des visites de suivi avaient plus de 50% de soulagement.
• 89% des dossiers patients avaient plus de 50% de soulagement.

C’est donc seulement 11% des clients qui n’ont pas ce minimum 50% de soulagement.

Nous avons obtenu ces chiffres même en excluant l’analyse de soulagement des visites unique ou nous obtenions 59% des clients avec un soulagement de 100%…

Figure 3. Nombre de visites étudiées par sous-groupes de pathologies. Cette distribution majoritairement lombalgique surprend un peu. Mes clients lombalgiques sont majoritaires mais pas à ce ratio. La chronicité et le besoin de ré-infiltrer aux 3 mois est supérieur aux autres pathologies. Le sous-groupe CRPS est inclus pour fins de discussion… Le total de visites étudiées est de 1081.

Figure 4. Pourcentage de soulagement par sous-groupe de pathologies pour les clients n’ayant pas eu besoin ou ayant choisi de ne pas passer au PRP. Ce sous-groupe est donc une clientèle plus facile à soulager. Il y a donc un biais d’échantillonnage qui étonnement ne paraît pas.

Figure 5. Pourcentage de soulagement par sous-groupe de pathologies et par type de traitement. Le groupe PRP est en fait un sous-groupe d’échantillonnage ayant reçu cortisone suivie de PRP. Il représente donc une clientèle plus difficile à soulager. Cela explique le taux de soulagement au PRP en apparence inférieur à la cortisone. Paradoxalement, dans ce tableau cortisone et PRP donnent un taux moyen de 72.2% chacun mais l’échantillon myofascial est très petit et la capsulite n’est pas traitée au PRP.

Figure 6. Pourcentage de soulagement avec la cortisone avant le PRP et post PRP. Le 67% s’explique par un biais d’échantillonnage et d’expectative. Le 71% s’explique par un biais de calcul de soulagement cumulatif vs global. J’en discuterai. Mon expérience clinique démontre très rarement des résultats si proches.

Figure 7. Pourcentage de soulagement des sous-groupes cortisone et PRP confondus. Le % moyen de ces moyennes arrondies donne 75% de soulagement de la douleur…

Figure 8. Pourcentage de soulagement sur première visite vs 2e visite et plus. La colonne CRPS et Dupuytren sont de très petits échantillonnages. Je démontre simplement que cela se traite par infiltration…

Figure 9. Pourcentage de soulagement CRPS/cortisone vs CRPS/PRP. Encore une fois, petit échantillonnage avec biais d’appréciation cumulative par dernière visite vs globale. Ce sera discuté.

Figure 10. Pourcentage de soulagement du sous-groupe ostéoarthrite sur différents sites anatomiques (cortisone et PRP confondus). La moyenne globale est de 75%. L’épaule et la hanche sont les plus difficiles à gérer parce que les plus enclines à développer des douleurs/blessures secondaires myoenthésopathiques.

Figure 11. Pourcentage de soulagement par sous-groupe pour le PRP. À noter que cet échantillon représente une clientèle plus difficile à soulager pour laquelle la cortisone a été jugée insuffisante en % ou en durée même si cela n’a pas été démontré. La moyenne globale de soulagement de la douleur est de 72.2%.

Figure 12. Nombre de patients vus sur 2 visites (1 suivi incluant le téléphone), 3 visites (2 suivis), 4 visites (3 suivis) et 5 visites (4 suivis+). Le paradoxe est qu’on ne connaît jamais le résultat de la dernière infiltration.

L’étude a été faite sur 1065 visites pour 719 patients.

• 181 de ces patients ont consulté une seule fois.
• 89 de ces patients ont consulté plus de 2 fois.
• 44 patients ont consulté plus de 3 fois.
• Ces 719 patients ont consulté en moyenne 2,12 fois.

Discussion

Ce premier commentaire est lié à la figure 3/ diversité de ma clientèle. Il est curieux de constater qu’elle a beaucoup changé après la crise des narcotiques de 2017. Avant cela, je m’affichais, beaucoup plus comme “Clinique de la Douleur ». Je me suis distancé de ce titre avec la stigmatisation qui est venue à la suite de cette crise. Pourtant, ma clinique a toujours été une clinique qui soulageait surtout par infiltrations (beaucoup plus que par pharmacologie).

Avant 2017 je voyais nombreuses pathologies musculo-squelettiques non classiquement orthopédiques telles les douleurs faciales avec céphalées et/ou douleurs cervicales antérieurs, douleurs abdominales pariétales et périnéales, etc.

En quelques années, les raisons de consultations sont devenues très classiquement orthopédique. Je m’ennuie donc un peu de cette diversité.

La figure 1 démontre donc que je soulage près de 75% de la douleur en 1 à 2 visites.

Elle répond donc à la déclaration « je soulage 50-80% de la douleur… ».

À noter que les extrapolations faites à partir des appels téléphoniques créent ici une différence non significative de 1%. Le + du 2+ est surtout attribuable aux retours post 3+ mois puisqu’il est très rare que j’infiltre 3 x consécutives à la cortisone…

La Courbe Gaussienne (figure 2) répond plutôt à la seconde partie de ma déclaration « …chez 80% de mes clients ».

Elle démontre très bien un haut niveau de succès du soulagement de la douleur chez mes clients. Le pic étroit démontre que la majorité des clients se tiennent près du pic de soulagement de 74%. Ce pic étroit confirme que je soulage certainement ce 80% des clients déclaré mais je n’ai pas l’expertise pour y placer des percentiles…

Au lieu nous avons relevé tous les patients ayant déclaré plus de 50% de soulagement sans tenir compte des visites uniques avec suivi téléphonique à 90% mieux.

Les figures 4-5-6 sont plus difficiles à interpréter à cause de multiples biais que je vais expliquer. Mon expérience clinique du PRP est catégorique. Dans ma pratique médicale, le PRP est très supérieur à la cortisone mais je n’ai pas pu le démontrer à cause de nombreux biais. De toute façon, ce n’était pas le but de cette étude.

Cette approche est révolutionnaire dans l’art thérapeutique du soulagement de la douleur par infiltrations…

La très grande majorité des patients qui, à la cortisone, ont une amélioration insuffisante en soulagement ou en durée, trouveront un succès prolongé avec le plasma concentré/PRP.

C’est un peu moins vrai s’il y a échec à la cortisone. Dans ces cas, j’estime à 50-70% la probabilité de succès au plasma concentré.

Cette étude sur 12 mois ne pouvait étudier la durée d’efficacité des traitements mais la figure12 démontre que peu de clients viennent régulièrement. Ils viendront 2-3 fois pour maximiser le traitement et reviendront 3-6+ mois plus tard si récidive/exacerbation. Peu de clients sont vus sur plusieurs années.

Les biais sont les suivants pour minimiser le succès du PRP et à un moindre degré la cortisone sur plusieurs mois.

• Le biais d’échantillonnage: les clients qui sont plus sévèrement dégénérés auront plus d’échec à la cortisone et donc forment un échantillonnage PRP plus difficile à soulager.
• Le biais de soulagement global vs cumulatif/dernière visite: Il est très normal et attendu que sur les 2-3 premières visites, le client exprime son % de soulagement en fonction de sa douleur avant traitement. Rendu à son PRP, il est à quelques mois dans le traitement et aura déjà un soulagement partiel à la cortisone. Il évaluera naturellement plus en fonction de sa douleur avant le dernier traitement… Je le constate régulièrement mais souvent ne cherche pas à le décrire au dossier.
• Le biais d’expectative: douleur de repos vs à l’effort vs performance vs comfort.
• Le biais de la dernière infiltration non évaluée par absence de visite de contrôle. Les clients sont toujours avisés de consulter que si en douleur.
• Le biais du dépassement de l’intervalle étudié: certains clients avaient commencé leur traitement avant le début mars 2023 tandis que d’autres le termineront après février 2024. On perd ainsi des données.
• Le biais des dossiers à plus d’une pathologie décrite. De nombreux dossiers avaient des % liés à plus d’une pathologie. Un client pouvait être asymptomatique du site infiltré et se plaindre d’un autre site anatomique sans faire de distinction pour l’évaluation de sa douleur. L’outil de recherche Excel ne pouvait pas non plus faire cette distinction. Nous choisissions le plus haut %.

Conclusion

Je me réjouis que malgré de nombreux biais de subjectivité et plusieurs dossiers non gérables pour Excel, cette étude démontre que ma déclaration est juste.

Je pourrai maintenant déclarer objectivement que je soulage 50-80% (74%) de la douleur chez 80% (89%) de mes clients…

Cette étude m’a humblement appris que je devrai avoir plus de rigueur à la tenue de mes dossiers, tant descriptive pour pouvoir refaire une étude avec plus de force statistique, mais aussi pour éviter certaines erreurs d’inattention.

Ce sont ces biais multiples qui expliquent le paradoxe statistique voulant que mes “cortisones” ont un meilleur rendement que mes “PRP”. Il est impossible de conclure intelligemment que la cortisone est plus efficace ou égale au PRP. Le biais majeur est l’évaluation de l’amélioration globale (depuis le début) vs l’amélioration cumulative (depuis le dernier traitement).

Pour rendre justice au PRP, il faudrait ajuster pour le fait que les PRP ont des % cumulatif de soulagement des dernières visites parce que nous sommes loin du début dans le traitement et que dans ce contexte il est naturel de penser à l’amélioration depuis la dernière visite.

Mieux 70% au 2e PRP et 40% après le 2e PRP veut souvent dire qu’ils sont 70% mieux plus 40% mieux du 30% restant donc 70+(0.4 x30%) =82%. De plus, on n’a presque jamais le résultat du 3e PRP.

La puissance analytique de Microsoft Excel est indiscutable, particulièrement dans les petits détails. Toutefois, la puissance des mots clés doit y être et il est facile de s’enfarger avec les données.

Je constate que la puissance analytique humaine dans sa vision globale est tout aussi impressionnante même si subjective.

Cette étude démontre clairement qu’un médecin expert en infiltration musculo-squelettique peut, par référencement anatomique, soulager de façon très efficace et ce, avec une infrastructure très peu coûteuse.

L’État aurait certainement intérêt à se pencher sur cette économie bio-psycho-sociale et financière.

Je reconnais toutefois que l’expertise requise nécessite de très nombreuses années de perfectionnement et un certain talent. Cela restreint son application chez tous les médecins de première ligne.

Que serait-il du bien-être des québécois si seulement 15% des médecins de première ligne avaient cette expertise?

Suffirait-il de donner quelques semaines de formation en infiltration pour que ces 15% se découvrent?

Suffirait-il que la RAMQ valorise l’expertise?

Suffirait-il que le CMQ encourage les facultés et les Fédérations?

Que de questions sans réponse,…ou sans intérêt?