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Pharmacologie de la douleur

Le but de cette présentation est d’élaborer sur l’approche infiltrative que j’exploite dans le but de réduire l’approche pharmacologique qui ultimement aura un prix cognitif, émotionnel et sexuel sur le patient.

Toutefois, je précise que mon approche pharmacologique respecte les lignes directrices actuelles en douleur chronique. Je favorise beaucoup les antiépileptiques dans la douleur chronique à composante myofasciale, quoiqu’ils aient presque autant d’effets secondaires cognitifs, émotionnels et sexuels que les narcotiques. Il s’ajoute à ces effets secondaires, malheureusement beaucoup de gains de poids avec ou sans rétention hydrosodée (sauf pour le topiramate avec lequel j’ai parfois permis d’étonnantes réductions de poids chez certains obèses).

Je fais aussi un usage généreux des TCC pour au moins aider le sommeil même si souvent ils aident peu au contrôle de la douleur. Je fais de même avec les IRSN pour au moins aider l’état dysthimique qui accompagne trop souvent la douleur chronique même si souvent ils aident peu au contrôle de la douleur.

Après une période de générosité narcotique au début des années 2000 suite à un préceptorat avec Dr Roman Jovey, le plus réputé des médecins ontariens en douleur chronique, j’ai appris à devenir beaucoup plus conservateur avec les narcotiques. Je suis généreux en narcothérapie avec la douleur aiguë pour éviter la chronicisation de la douleur par des phénomènes de modulation centrale neuropathique. Je suis donc généreux dans les thérapies à court et moyen terme.

J'utilise les anti-inflammatoires que si la blessure génère un processus inflammatoire démesuré. Dans le cas contraire, je laisse le processus inflammatoire régénératif faire son chemin.

Dans la douleur chronique bien installée, je favorise initialement les antiépileptiques et tricycliques sur les narcotiques parce qu'une composante neuropathique existe presque toujours dans la douleur chronique régionalisée. J'évite ainsi un certain risque de narcodépendance. La narcothérapie s'ajoute aux antiépileptiques lorsque la douleur n'est pas contrôlée.

Je suis plus agressif sur le contrôle de la douleur nocturne que diurne; sur la douleur de repos que sur la douleur à l’effort. Je ne vise jamais le soulagement complet avec la pharmacologie puisqu’elle causera souvent des effets secondaires cognitifs, émotifs et sexuels. J’ai eu le privilège à 6-8 reprises de voir sevrer un patient qui était sous narcotiques à forte dose depuis des années, pour constater avec lui que sa douleur avait à peine augmenté et que sa qualité de vie en était très améliorée.

Psychologie de la douleur

J’ai fait mon expérience avec la psychothérapie cognitivo behaviorale en douleur chronique. C’est une approche lourde, mais nécessaire que je laisse maintenant aux psychologues malheureusement rarement accessibles et rarement formés ou intéressés par la douleur chronique. J’encourage toutefois leur usage et j’encourage fortement l’amélioration des habitudes de vie par la diète saine, la perte de poids, l’exercice, la cessation de tabac, alcool ou drogues.

L’adhésion du patient

L’adhésion du patient est un défi majeur. Elle est souvent une contrainte majeure au succès thérapeutique. Trop peu de patients sont réellement motivés à prendre en charge globalement le contrôle de leur douleur. Ils souhaitent rarement changer les habitudes de vie et propos cognitifs qui sont parfois à l’origine même de leur douleur ou du moins de sa chronicisation.

La médecine factuelle (« Evidence Based Medicine »)

  • La médecine factuelle en douleur chronique MSQ est très difficile à démontrer à cause de l’énorme biais du technicien, tant dans sa méthode d’examen physique que par sa méthode d’infiltration.
  • Il est à mon avis très difficile de se fier à une étude qui cherche une conclusion dans l’art des infiltrations « technicien dépendant ». Une étude sur une thérapie interventionniste X entreprise avec un seul technicien ne peut garantir le rendement obtenu qu’avec ce technicien.