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Les muscles essentiels de la douleur

Les muscles essentiels de la douleur, leurs os plats et leurs enthèses

Je présenterai une poignée de muscles impliqués dans la majorité des processus douloureux MSQ.

La très grande majorité de ces muscles trouvent leur enthèse sur 4 os plats :

L’omoplate

Ses muscles à valeur clinique sont l’infraspinatus, le supraspinatus, le subscapularis, le levator scapulae et le trapezius.

L’infraspinatus

Il est le muscle le plus expressif du membre supérieur (MS). Il imite souvent la douleur radiculaire cervicale. Il produira une douleur référée jusqu’aux doigts. Son enthèse est une des plus grosses et une des plus symptomatiques du corps humain.

Il s’exprime souvent (mais pas toujours) avec ses muscles fonctionnels dynamiques principaux, supraspinatus et trapèze. Les muscles ronds sont plus rarement symptomatiques. L’infraspinatus est plus enthésopathique que myofascial. Il répond moins aux TRP xylo qu’aux TRP cortisonnées ou dextrosées (même si paradoxalement l’un est anti-inflammatoire et l’autre inflammatoire).

Le supraspinatus et trapèze imitent aussi la douleur radiculaire, mais seulement jusqu’à l’humérus proximal.

Le trapèze

Il est le plus fréquemment symptomatique des muscles du MS et possiblement de tout le corps. Il est un gros muscle à enthèse étroite qui s’exprime plus myofascialement dans sa grosse portion suprascapulaire. Toutefois, au niveau occipital, il s’exprime énormément souvent et intensément enthésopathiquement dans les céphalées tensionnelles.

Dans les déchirures sus-épineuses, la composante myo-enthésopathique du trapèze et de l’infraspinatus est souvent plus symptomatique que la déchirure elle-même et peuvent persister post acromioplastie et être responsable de douleur chronique post op.

Dans la douleur chronique de l’épaule attribuée à l’ostéo-arthrite, il n’est pas rare de trouver une composante myo-enthesopathique qui annule le succès de l’infiltration intra-articulaire…

Le trapèze est très vulnérable aux stimuli irritatifs neuropathiques centraux psychogènes.

Le sous-scapulaire

Ce muscle s’exprime moins que les précédents et ne s’exprime qu’à son enthèse humérale.

L’occiput

Ses muscles les plus symptomatiques sont le trapèze, le sterno-cléido-mastoïdien (SCM), splenius capitis et semispinalis capitis. Ils sont tous impliqués dans les céphalées tensionnelles et névralgies d’Arnold. La céphalée tensionnelle est le plus souvent enthésopathique.

La douleur faciale

Trois muscles sont le plus souvent impliqués dans la douleur faciale. Ils sont le SCM, le masséter et le temporalis. Plus rarement trouvons-nous des imitateurs de névralgie du V avec les zygomatus minor/major et levator labi. Le SCM est souvent initiateur de ces processus. Il irrite étrangement le masséter par voisinage même s’ils ne sont pas dynamiquement liés. Le masséter irritera le temporalis avec qui il partage une enthèse.

La Lombalgie

Il est crucial de disséquer la lombalgie qui, une fois chronicisée est presque toujours d’origine mixte. La composante lombalgique est toutefois plus souvent extra-spinale. La lombalgie myo-enthésopathique franchement lombaire implique le multifidi, le longissimus thoracis et à un moindre degré l’ilio-costalis lumbar. L’intertransversarii lumbarum lateralis est sans doute impliqué dans la lombalgie et se confond avec la clinique du multifidi… Le multifidi est probablement le muscle le plus riche en enthèses du corps humain. Il est le plus profond et le seul à se partager toute la colonne cervico-dorso-lombaire. Il s’attache proximalement sur les parois latérales des apophyses épineuses et distalement sur les apophyses transverses… Il s’exprime toujours myofascialement avec le longissimus thoracis. J’en discute plus loin…

En principe j’adresse les myo-enthésopathies para-spinales avant d’adresser les diagnostiques radiologiques de sténose spinale, discopathies et arthroses facettaires. Il arrive souvent que je puisse ignorer ces diagnostics radiologiques. C’est lorsque le succès des infiltrations myo-enthésopathiques est mitigé que j’ajoute l’épidurale caudale à l’arsenal thérapeutique. Je fais toutefois des infiltrations périfacettaires lorsque j’adresse la myo-enthésopathie multifidi et que le diagnostic radiologique d’arthrose facettaire existe. J’infiltre aussi les ligaments interépineux lorsque ceux-ci sont sensibles et que j’adresse la myo-entésopathie multifidi au niveau épineux.

Je ferai une épidurale en premier lieu si le patient présente une lombalgie non palpable avec ou sans sciatalgie. Je le ferai d’autant plus quand le patient présentera une chaleur cutanée au niveau lombo-sacré. Cela est aussi pathognomonique d’inflammation ostéoarthritique qu’un genou chaud.

Le sacro-iliaque (SI)

Les processus douloureux SI ont été pour moi les plus difficiles à maîtriser. Ils étaient prioritaires puisque la littérature dit que 40 % des lombalgies sont SI et que 50+% des douleurs chroniques sont lombaires… Je me suis attardé à tenter des infiltrations TRP xylo des ligaments SI avec peu de succès. Je me suis attardé à faire des infiltrations cortisonnées SI articulaires à faible rendement. Je me suis attardé à faire de la prolothérapie sur les ligaments SI de l’épine iliaque postérosupérieure avec faible rendement. Je me suis finalement attardé à faire des infiltrations cortisonnées sur les enthèses tendineuses de la région SI avec beaucoup de succès.

Le sacrum

La littérature qui affirme que 50 % des lombalgies sont non spécifiques affirme son ignorance. J’affirmerai que les enthèses tendineuses SI sont responsables dans ma pratique de 50 % des lombalgies.

L’enthèse la plus impliquée dans les lombalgies est de loin l’enthèse sacrée du multifidi ;

suivi par ses multiples enthèses périfacettaires (sur les apophyses épineuses et transverses). Son enthèse sacrée est sur la portion supérieure du sacrum. Il exprime surtout une douleur enthésopathique. Il s’exprime presque toujours avec le longissimus thoracis qui lui, s’exprime plus au niveau myofascial.

Le longissimus s’attache sur la portion distale du sacrum. Son enthèse est beaucoup plus rarement symptomatique que celle du multifidi.

Leur forte expressivité est suivie de l’ilicostalis lumbar qui s’attache sur les enthèses sacrées des multifidi et longissimus. L’iliocostalis lumbar a la particularité de parfois provoquer des douleurs abdominales.

L’os iliaque

Son muscle le plus expressif est le gluteus minimus.

Suivi de près par le gluteus medius.

Ils sont tous deux imitateurs de douleurs radiculaires. Le gluteus minimus imite le L3L4 et un partiel S1. Le gluteus medius imite L4L5 et un partiel S2. Innombrables sont les patients avec ces schémas de douleur en attente d’IRM et EMG négatifs ou non spécifiques qui se feront dire qu’aucun traitement médical n’est disponible…

Pseudo-radiculopathies

Je réitère l’importance de ce phénomène parce qu’il est responsable d’une énorme souffrance humaine. Les grands coupables sont les infraspinatus et gluteus minimus avec leurs accolytes supraspinatus/trapèze et gluteus medius.

Un dernier pseudo-radiculopathe expressif, mais rare est le scalène…

La pseudo-radiculopathie

Certains syndromes myo-enthésopathiques imitent certaines radiculopathies. Ces quelques syndromes myo-enthésopatiques sont responsables de la plupart des syndromes douloureux dits « radiculaires ». La plupart des médecins réfèrent leurs patients avec ces douleurs pour IRM, EMG et consultations en neurochirurgie qui prendront 6 à 12 mois. Pendant ce temps, la chronicisation et la souffrance s’installent…

“Trivia” anatomique

Il est amusant de constater les similitudes anatomiques suivantes :

  1. L’omoplate vs l’os iliaque.
  2. L’infraspinatus vs le gluteus minimus : leurs très larges enthèses et leurs pseudo-radiculopathies font d’eux et leurs accolytes les plus impliqués dans les processus douloureux.
  3. Le trapèze et le gluteus maximus sont les muscles de recouvrement esthétique des membres (comme le latissimus dorsi est celui du tronc).
Trivia anatomique
  1. Ils ont tous deux une large portion mince de « couverture » et une épaisse portion cylindrique de fonction rotative postérieure.Le trapèze est probablement le plus expressif de tous les muscles du corps. Il est très vulnérable aux stimuli neuropathiques centraux psychogènes. Le gluteus maximus est peu souvent expressif et le sera plus souvent que le piriformis avec qui il est souvent confondu (syndrome pyramidal). Le piriformis s’insère sur le sacrum juste sous le gluteus maximus qui s’attache sur l’épine iliaque postério-supérieure.

Il est intéressant de noter que la majorité des processus douloureux MSQ sont postérieurs sur le corps tandis qu’ils sont antérieurs dans la plupart des pathologies viscérales.

Les muscles de l’abdomen sont une exception à la règle voulant que les muscles profonds soient plus symptomatiques. L’oblique externe est le plus symptomatique suivi beaucoup moins souvent du rectus abdominus.

Le muscle brachialis et biceps brachi sont une exception à la règle des douleurs référées en distal. L’ilio-psoas est un muscle à la fois lombaire et abdominal. Le supraspinatus et le trapèze devraient être le spino-trapèze tellement leur fonction et physiopathologie est fusionnée.

Anatomiquement, les enthèses ligamentaires et tendineuses forment souvent un magma commun qui explique que leurs physiopathologies s’influencent. C’est le cas du ligament collatéral interne du genou et ses tendons ansérines (patte d’oie); de même que pour le magma sacro-iliaque.

Le grand trochanter

Un autre site important de douleur enthésopathique est le grand trochanter. S’il y a cinq bourses documentées sur la hanche c’est parce que de façon plus importante, nous y trouvons les enthèses des muscles gluteus(3), piriformis (muscle du sacrum), obturator internus et externus, gemellus sup et inf, quadratus femoris et vastus lateralis. Je ne crois personnellement pas à la bursite comme pathologie isolée. Elle est en soi une pathologie secondaire d’une tendinopathie/enthésopathie.

La douleur périnéale

La douleur périnéale est un défi. Les processus douloureux que j’ai rencontrés et maîtrisés impliquent les muscles coccygien, levator ani et, à un moindre degré, l’obturator internus. Ces muscles sont souvent impliqués dans des processus irritatifs centraux psychogènes.

La douleur abdominale

J’ai rencontré des cas intéressants de douleur abdominale d’origine MSQ. Elles avaient toutes été extensivement investiguées. Les deux muscles plus fréquemment impliqués sont l’oblique externe, le grand-droit et l’iliopsoas.

L’ilio-psoas est de loin le plus expressif de l’abdomen, quoiqu’il s’exprime qu’occasionnellement. Il s’exprime à la fois au dos, au ventre et à la cuisse antérieure. En fait, il s’exprime plus souvent au dos qu’au ventre et plus souvent au ventre qu’à la cuisse. Il est à suspecter chez quelqu’un qui marche en flexion avec une douleur lombaire ou abdominale. Il est à suspecter chez quelqu’un qui pourrait présenter des séquelles post crise inflammatoire abdominale prolongée. D’ailleurs, je crois que c’est lui qui exprime la douleur référée dans la colique rénale. Le psoas est le filet « mignon » du bœuf. Il est une pièce de viande tendre parce qu’il est le fléchisseur sexuel peu sollicité.

L’oblique externe s’exprime :

  1. en myofascial à la jonction de sa ligne blanche.
  2. sur son enthèse costale.
  3. sur son enthèse pubienne.

La douleur pubienne

J’ai rencontré quelques cas de douleurs génitales d’origine pubienne post-traumatique. J’ai pu les soulager en infiltrant les enthèses des obliques externes et des grands droits.

Il semble que les phénomènes myofasciaux de ces muscles s’expriment au niveau abdominal tandis que les phénomènes enthésopathiques s’expriment au niveau génital même si c’est la portion supérieure du pubis qui est sensible…

Le genou

Mon expérience avec le genou est la suivante : Avant mon initiation à la prolothérapie, mon intervention se limitait aux infiltrations intraarticulaires cortisonnées et de visco-suppléance. Avec la prolothérapie, j’ai pu temporairement ajouter à mon arsenal le traitement des ligaments collatéraux, lorsque le traitement intra-articulaire était infructueux et que ces derniers étaient douloureux et cause de la gonalgie. J’augmentai ainsi de beaucoup mon succès thérapeutique du genou. Avec l’interdiction de faire cette prolothérapie, j’en vins à essayer des infiltrations cortisonnées sur ces enthèses. À ma grande surprise, le résultat fut le même quoique la théorie inflammatoire vs antiinflammatoire soit contraire. La différence étant que les infiltrations anti-inflammatoires doivent être mesurés pour éviter l’atrophie du tissu tandis que les infiltrations inflammatoires sont « trophisantes » si répétés.

J’en suis venu à conclure que dans le meilleur des mondes une articulation pathologique nécessitera bien souvent des infiltrations cortisonnées pour réduire les processus inflammatoires pathologiques suivis d’infiltrations dextrosées pour provoquer/encourager les processus inflammatoires régénératifs…

Les ligaments collatéraux internes (LCI) sont beaucoup plus souvent impliqués dans la douleur chronique du genou que les ligaments collatéraux externes (LCE). (Le LCI ne parait pas sur le diagramme.) La tendinite ansérine accompagne presque toujours l’enthésopathie LCI.

Processus douloureux du pied

Ils demeurent pour moi un défi majeur en thérapie infiltrative. Les douleurs post trauma du tarse demeurent très rebelles. J’ai toutefois un bon succès dans les douleurs référées au tarse provenant de la jambe, soit du tibialis internus et des extensor/flexor digitalis.

Mes succès avec les douleurs propres du pied sont les infiltrations de la fasciite plantaire classique qui correspond à l’enthésopathie du quadratus plantae et du flexor digitorum brevi. J’ai aussi découvert l’enthésopathie de l’abducteur hallucis qui est à l’origine d’une douleur sur le bord interne du calcanéum. J’infiltre aussi avec aise les douleurs articulaires des métatarso-phalangiennes et de la cheville. J’ai aussi un bon succès dans les infiltrations des myo-enthèses des muscles interosseux qui s’expriment beaucoup dans les algodystrophies réflexes/SDRC/ CRPS du pied.